Commémoratifs et anamnèse

Abby est une chienne stérilisée de race Labrador du Retriever, âgée de 7 ans.

Elle est présentée en consultation pour une visite de contrôle consécutive à une consultation 3 jours auparavant chez un confrère, suite à l’apparition brutale d’une plaque suintante et extrêmement prurigineuse sur la joue. Malgré 3 jours de traitement (amoxicilline-acide clavulanique à 25 mg/Kg par jour pendant 7 jours, de la prednisolone 20 mg par jour pendant 4 jours et du Predniderm® en application locale quotidienne), la lésion s’étend, le prurit et la douleur persistent.

Abby vit en maison avec accès à un jardin sans congénère. Elle est nourrie avec des croquettes de marque Hill’s j/d®. Elle est à jour de ses vaccinations. Elle reçoit un traitement antiparasitaire interne tous les 4 mois et un antiparasitaire externe à base d’imidaclopide et de perméthrine (Advantix ® spot-on) tous les mois.

Examen dermatologique

• Examen à distance

L’examen dermatologique à distance permet de constater que la lésion est localisée et intéresse le côté gauche de la face, ainsi que le cou. Elle s’étend du canthus externe de l’œil gauche sur toute la face latérale et ventrale de l’encolure (photos 1). On constate également le caractère inflammatoire et exsudatif de la lésion.

La distribution des lésions est schématisée dans la figure 1.

• Examen dermatologique rapproché

L’examen dermatologique rapproché, facilité par la tonte préalable réalisée par le confrère, permet de bien mettre en évidence l’étendue de la lésion. La douleur est présente mais supportable lors de l’examen.

On remarque que les lésions s’étendent dans les poils au-delà de la limite de la tonte effectuée par le confrère, ce qui témoigne de la nature extensive de l’affection.

Une nouvelle tonte est réalisée sans anesthésie. On peut alors observer des zones d’épaississement cutané en plaques suppurées, de l’érythème sévère, des pustules, des furoncles, des ulcères à bords émiettés mais non hyperpigmentés, des fistules, et des érosions avec de nombreuses lésions satellites de papules, furoncles et ulcères qui laissent sourdre un pus sanieux (photo 2 et 3).

Synthèse clinique

Abby présente une dermatose aiguë, brutalement et fortement prurigineuse, douloureuse, rapidement extensive, localisée, intéressant la face latérale gauche de la tête et de l’encolure et le cou, avec des lésions érythémateuses, érosives, ulcératives et fistuleuses suppurées, et de l’œdème, entourés de lésions satellites papuleuses, pustuleuses, et furonculeuses.

Hypothèses diagnostiques

Hypothèse diagnostique	Arguments en faveur	Arguments en défaveur	Examens complémentaires
FURONCULOSE PYOTRAUMATIQUE	Caractère aigu d’évolution rapide Localisation à la joue Prurit et douleur Lésions satellites de furoncles et d’ulcères Race prédisposée (Labrador du Retriever) Saison		Aspect lésionnel (lésions satellites) Cytologie cutanée (Biopsie cutanée et histopathologie)
DERMATITE PYOTRAUMATIQUE	Caractère aigu d’évolution rapide Localisation à la joue Lésion exsudative Prurit et douleur Race prédisposée (Labrador du Retriever) Saison	Lésions satellites Présence de furoncles et ulcères	Aspect lésionnel (pas de lésions satellites) Cytologie cutanée
DERMATITE DE CONTACT	Caractère aigu et extensif Prurit intense Aspect lésionnel	Pas de commémoratif d’application de produit Age d’apparition	Eviction du contact avec le produit incriminé
PYODEMODECIE	Lésions suppuratives, furoncles Prurit et douleur	Caractère aigu	Raclages cutanés
DERMATOPHYTOSE SUPPUREE	Erythème, papules, pustules Aspect exsudatif Douleur et prurit	Etendue des lésions Furoncles, ulcères et fistules Pas de contagion	Examen en lumière de Wood Trichogramme Culture fongique

Examens complémentaires

• Trichogramme

Des poils sont prélevés en périphérie de lésion et observés au microscope entre lame et lamelle dans du lactophénol. Cet examen peut permettre la mise en évidence de spores ou filaments mycéliens.

Résultat : aucune anomalie n’est notée à l’examen direct.

• Examen en lumière de Wood

L’examen de l’ensemble du pelage à la lumière de WOOD est réalisé dans une pièce sombre. Il permet d’observer une fluorescence jaune-vert en bâtonnets à la base des poils, émise par des pigments présents chez certains champignons lorsqu’ils sont excités par une lumière UV.

Résultat : aucune fluorescence jaune-vert n’est mise en évidence.

• Cytologie cutanée par impression sur lame

Des calques sont réalisés par apposition d’une lame dégraissée sur un furoncle et une pustule intacte que l’on a ouverte à l’aide d’une aiguille. Les prélèvements ont été séchés à l’air puis colorés avec une coloration rapide RAL 555 ®. L’examen est réalisé au microscope depuis un faible grossissement jusqu’à l’immersion, grossissement x 1000.

Résultat : nous observons quelques images de phagocytose par des polynucléaires neutrophiles plus ou moins dégénérés (photos 4 et 5).

Le prélèvement ayant été réalisé sur une lésion fermée, les images de phagocytoses nous permettent de conclure à une origine infectieuse des lésions (et non une complication bactérienne secondaire) et ainsi distinguer la dermatite pyotraumatique (dermatite inflammatoire secondairement infectée) de la furonculose pyotraumatique (origine infectieuse).

• Raclages cutanés

Les raclages cutanés sont réalisés sur un pli de peau pincé entre deux doigts à l’aide d’une lame de scalpel émoussée enduite de lactophénol, jusqu’à la rosée sanguine. Trois prélèvements sont effectués en zone peu suintante.

Le produit de ces raclages est observé au microscope dans du lactophénol entre lame et lamelle au grossissement x 40 puis x 100.

Résultat : aucun élément figuré n’est mis en évidence à l’examen microscopique.

Remarque : le tableau lésionnel, avec en particulier la présence de lésions satellites, et les résultats des raclages cutanés et des cytologies cutanées sont suffisants pour nous permettre de poser un diagnostic sans avoir besoin de réaliser les biopsies cutanées.

Compte tenu des résultats des examens complémentaires immédiats, il est décidé de différer les prélèvements de poils en vue d’une culture fongique. Notre décision sera réévaluée en fonction de la réponse au traitement.

Diagnostic

L’examen de l’animal et les résultats des examens complémentaires nous permettent d’établir le diagnostic de furonculose pyotraumatique.

Traitement

Les objectifs du traitement sont de soulager rapidement l’animal et de parvenir à une guérison bactériologique et clinique.

• Traitement topique

Tonte de la lésion:

Elle est en général réalisée lors de l’examen dermatologique rapproché afin de visualiser correctement l’étendue des lésions. Cette tonte est très souvent réalisée sous anesthésie générale car les lésions sont généralement douloureuses. Elle permet d’éliminer les croûtes, le pus agglomérés dans les poils et rend d’autant plus facile l’application des traitements locaux qui seront alors plus efficaces.

Shampooings antiseptiques:

Nous avons choisi un shampooing à base de Chlorexidine à 2% (DOUXO Pyo®) pour son efficacité et l’absence d’effets secondaires. Il est prescrit à raison de d’un shampooing tous les deux jours pendant 2 semaines, suivi de l’application d’un hydratant cutané Ermidra®, et ce jusqu’à la visite de contrôle prévue 2  semaines plus tard.

• Traitement systémique

Le traitement anti-infectieux systémique doit être prolongé. Le choix de l’antibiotique sera soit empirique soit dicté par les résultats d’un antibiogramme.

Nous avons choisi de continuer la prescription du confrère, à savoir l’association amoxicilline-acide clavulanique à raison de 12.5 mg/Kg matin et soir (KESIUM 500®, 1 comprimé matin et soir). Nous décidons de ne pas réaliser de bactériologie malgré le caractère profond de la pyodermite car Abby est déjà sous traitement antibiotique, et il semble préférable de ne pas l’interrompre pour la réalisation de la bactériologie. Notre décision sera revue en fonction de l’évolution des lésions lors des visites de suivi.

Suivi

• J + 2 semaines

L’érythème et l’œdème sont moins marqués laissant apparaître 4 zones assez distinctes de furonculose. Les lésions sont asséchées et des croûtes remplacent progressivement les furoncles et les ulcères (photo 6). 

Remarque : l’évolution des lésions étant favorable, il est décidé de ne pas réaliser d’antibiogramme.

Le traitement anti-infectieux initial est continué encore 3 semaines, les shampooings sont espacés à raison de 2 par semaine.

•  J + 6 semaines

La guérison est quasi complète. Les poils repoussent, la peau reste hyperpigmentée en regard des zones où les lésions étaient les plus profondes. Plus aucune croûte n’est visible.

L’antibiothérapie est maintenue encore 2 semaines, et les shampoings espacés à raison d’une fois par semaine.

Discussion

La folliculite/furonculose pyotraumatique est une dermatose dont le diagnostic repose essentiellement sur les commémoratifs (race Labrador prédisposée, pelage dense), l’anamnèse (apparition brutale, évolution rapide, saison et températures estivales), et la clinique (localisation sur la joue et le cou d’une lésion en plaque œdémateuse, très érythémateuse, exsudative et purulente, collant le poil, et bordée par des pustules et/ou des furoncles satellites) [1, 4, 5].

Il peut être toutefois difficile de distinguer dermatite pyotraumatique (pseudo-pyodermite) d’une folliculite/furonculose pyotraumatique (pyodermite vraie). En effet les éléments anamnestiques ainsi que les commémoratifs sont identiques dans les deux affections. La clinique va permettre de trancher, et notamment lors de la tonte de la lésion. Lors de dermatite pyotraumatique, la tonte révélera une plaque bien circonscrite, œdémateuse, érythémateuse, exsudative avec des érosions. Lors de folliculite/furonculose pyotraumatique, nous observerons des lésions satellites de pustules ou de furoncles, voire de fistules hémorragiques comme dans notre cas.

Une anesthésie générale est souvent nécessaire pour réaliser la tonte car les lésions sont douloureuses, ce qu’a dû réaliser le premier confrère qui a examiné Abby.

La tonte présente également un intérêt thérapeutique indispensable : la pénétration des topiques est largement facilitée, et leur efficacité est maximale.

Par ailleurs, lorsque des lésions de pustules sont observées (lésion fermée), la cytologie cutanée prend toute son importance, ce qui a été le cas ici. En effet, l’observation de bactéries, de polynucléaires, ainsi que des images de phagocytose sur le prélèvement d’une lésion fermée, images souvent rares lors de pyodermites profondes mais à rechercher, permet de poser le diagnostic de pyodermite vraie. Ce qui n’est pas le cas sur une dermatite pyotraumatique. En effet, la surinfection étant secondaire, il n’est pas possible d’avoir les deux critères  cocci en phagocytose dans des polynucléaires et lésion fermée qui permet de conclure à une origine bactérienne primitive, et non une complication secondaire.

L’histopathologie est le deuxième moyen de différencier les deux entités. Dans notre cas, la clinique étant suffisamment évocatrice, la biopsie cutanée n’a pas été réalisée.

Le pronostic immédiat est bon, amis les récidives sont fréquentes. Cette entité serait la conséquence de traumatismes auto-infligés, le prurit serait alors là l’origine du cercle vicieux qui s’opère, particulièrement dans les races à pelage dense [1, 4]. Dans le cas d’Abby, la présence de sa congénère et de leurs jeux de mordillements pourrait être le point de départ de la dermatose. Une cause allergique, notamment aux puces est également incriminée.

Le traitement est celui d’une pyodermite profonde. Il associe un traitement topique et un traitement systémique antibiotique prolongé. Toute corticothérapie est contrindiquée dans la furonculose pyotraumatique. L’intérêt de poser un diagnostic précis entre dermatite et folliculite/furonculose pyotraumatique prend ici toute son importance. En effet, le traitement spécifique de la dermatite pyotraumatique est la corticothérapie orale et locale, alors qu’elle est formellement contrindiquée lors de furonculose. Notre confrère a prescrit des glucocorticoïdes locaux et systémiques. Ceci peut expliquer l’aspect extensif persistant après 4 jours de soins locaux et d’antibiotiques systémiques. En effet, l’effet anti-inflammatoire et antiprurigineux immédiat des glucocorticoïdes n’est que de courte durée et on observe un effet rebond parfois considérable, qui peut être à l’origine de récidives ou du passage de pyodermite superficielle en pyodermite profonde [1].

La durée du traitement antibiotique n’est pas la même non plus : une dizaine de jours pour la dermatite pyotraumatique, contre 6 semaines plus 2 semaines au-delà de la guérison clinique pour la furonculose pyotraumatique.

En conclusion, les causes de cette dermatoses sont encore mal élucidées, et le diagnostic différentiel prend toute son importance dans la bonne gestion de la thérapeutique, et donc dans le pronostic.

Bibliographie

1. Polycopiés de Cours du CES 8, 2012.
2. CARLOTTI D.-N. Diagnostic dermatologique, 2002, Editions MASSON, Paris, 99 pages.
3. GUAGUERE E., BENSIGNOR E. Thérapeutique dermatologique du chien, 2002, Editions MASSON, Paris, 260 pages.
4. GUAGUERE E., PRELAUD P. Guide pratique en dermatologie canine, 2006, Editions KALIANXIS, 596 pages.
5. SCOTT D. W., MILLER W. H., GRIFFIN C. E. Muller and Kirk’s small animal dermatology, 6^th Edition, 2001, W. B. SANDER COMPANY, Philadelphia, 1528 p.

L’otite externe est une affection dermatologique très fréquente et bien souvent récidivante qui, lorsqu’elle n’est pas traitée, évolue en otite chronique puis en otite moyenne. Lors d’otites chroniques, les otites moyennes sont très souvent sous-diagnostiquées. Il devient indispensable de faire un bilan dermatologique complet, un examen du conduit auditif externe et un examen du tympan.

 

Qu’est-ce que la vidéo-otoscopie ?

L’observation du conduit auditif à l’otoscope est très souvent insuffisante. En effet, l’examen otoscopique classique montre ses limites à cause d’un faible éclairage, d’une absence de grossissement suffisant, et de la présence d’hyperplasie et de cérumen en quantité souvent abondante lors d’otite chronique, gênant la visualisation du tympan.

La vidéo-otoscopie consiste en l’introduction d’un endoscope dans le conduit auditif afin de visualiser les parois du conduit, le tympan et une partie de la bulle tympanique. Elle va nous permettre de visualiser de façon optimale les lésions présentes dans le conduit auditif, d’établir un diagnostic d’otite externe et/ou moyenne (aspect du tympan) et d’effectuer des interventions diagnostiques et thérapeutiques.

Le matériel

Le vidéo-otoscope consiste en un otoscope à fibre optique relié à un écran.

L’embout otoscopique est muni d’un canal opérateur par lequel il est possible d’irriguer, en continu si l’on est équipé d’une pompe, d’aspirer, de passer des instruments pour nettoyer, et intervenir dans le conduit et à proximité de la membrane tympanique.

 

 

 

 

 

 

 

 

Par ailleurs, le système vidéo permet de réaliser des clichés et des vidéos constituant un outil indispensable de suivi et de communication auprès des propriétaires.

Déroulement d’une séance

L’examen nécessite un nettoyage préalable du conduit auditif avec une solution non-ototoxique, l’intégrité du tympan n’ayant pas été établie avec certitude. Par exemple une solution NaCl 0,9% est très souvent choisie.

L’animal est anesthésié. Les otites chroniques étant fréquemment sensibles, prurigineuses voire douloureuses, les mouvements de tête occasionnés par l’introduction de l’embout otoscopique dans le conduit peuvent provoquer des traumatismes de l’oreille.

L’animal est également intubé à cause des risques de fausse déglutition dans le cas de tympan ouvert. En effet, les liquides d’irrigation instillés en grande quantité peuvent passer par la trompe d’Eustache et s’introduire dans le nasopharynx.

L’otoscope est introduit délicatement dans le conduit par le méat acoustique.

Il se peut qu’une hyperplasie trop conséquente empêche l’introduction de l’embout. Il est indispensable de différer l’examen et de prescrire une corticothérapie par voie orale afin de réduire cette hyperplasie.

Place de l’imagerie médicale

L’imagerie médicale a pour objectif de mettre en évidence des lésions du conduit auditif externe, de l’oreille moyenne et de l’oreille interne, comme des calcifications du cartilage, des tumeurs, une otite moyenne, une ostéomyélite etc…

La radiographie de l’oreille est un outil facile et utile dans le diagnostic d’une otite notamment lors de tumeur, ou d’une otite moyenne. Cependant, son manque de sensibilité et son risque élevé de faux négatifs (20 à 30%) place cet examen au second plan par rapport à la tomodensitométrie, surtout dans le diagnostic d’otite moyenne.

Un examen tomodensitométrique (scanner) reste indispensable pour réaliser un bilan lésionnel complet et ainsi détecter la présence d’un contenu liquidien ou tissulaire dans la bulle tympanique, de calcifications du cartilage, de façon beaucoup plus sensible que la radio. Les résultats de nombreuses études montrent que l’examen tomodensitométrique est plus sensible et spécifique pour le diagnostic des otites moyennes chez le chien que l’examen radiographique car il permet une visualisation plus précise des lésions osseuses. En revanche, la sensibilité reste parfois faible dans le cas de remaniements discrets des tissus mous pouvant conduire à des faux-négatifs. Dans ce cas, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus indiquée mais reste peu accessible.

 

 

 

 

 

 

 

 

La vidéo-otoscopie : un outil diagnostic

Comme cela a été évoqué précédemment, l’examen vidéo-otoscopique permet une exploration du conduit auditif externe, et ainsi visualiser de façon quasi parfaite les structures anatomiques et d’éventuelles lésions.

Visualisation quasi parfaite du conduit auditif externe

Il est devenu possible d’observer de façon quasi parfaite des ulcères, de l’hypersécrétion et ainsi d’en apprécier la couleur et la consistance, la présence de corps étrangers (épillets par exemple), une hyperplasie, des masses exophytiques (polypes, tumeurs…) que l’on pourra biopsier ou réséquer.

 

 

 

 

 

 

Visualisation de structures plus profondes

La membrane tympanique est soigneusement observée : son aspect, sa couleur, sa transparence, sa forme. La membrane tympanique normale est fine, transparente et de couleur grisâtre.

 

 

 

 

 

 

 

Lorsque le tympan est ouvert, il est même possible d’observer une partie de la bulle tympanique. En basculant l’otoscope en arrière et ventralement, on peut visualiser le promontoire et l’abouchement de la trompe d’Eustache. Cependant, les structures sont souvent remaniées de façon sévère et ces structures ne sont pas visualisées.

Le score OTIS3

L’observation otoscopique des conduits auditifs externes dans la cadre d’otites externes permet une évaluation des lésions et de leur évolution. Les otites peuvent se traduire cliniquement par la présence de 4 critères lésionnels : l’érythème, les sécrétions (cérumen ou suppuration), l’hyperplasie et l’ulcère. Afin de pouvoir estimer la gravité de l’atteinte, une échelle simple a été mise en place et validée dans le cadre de la recherche clinique. Cette échelle, OTIS3 (Otitis Index Score) se base sur l’observation de chacun des critères dont la sévérité lésionnelle est notée de 0 à 3.

 Pour une utilisation plus aisée et reproductible par les praticiens, le groupe de réflexion EARCO (Expert Advisory Recommandations on Canine Otitis) a établi une illustration de l’OTIS3.

 

Sur un score total de 12, l’atteinte est considérée comme pathologique lorsque le total lésionnel est supérieur ou égal à 4, avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 100% (Nuttal T, Bensignor E. Vet Dermatol 2014). Cependant, la présence d’hyperplasie et d’ulcère est pathologique, aussi discrète soit-elle, et doit nécessiter une prise en charge thérapeutique.

Cette échelle lésionnelle illustrée permet de fournir aux praticiens généralistes une grille de lecture et s’intègre dans une démarche rigoureuse de la gestion des otites. Utile lors de la première consultation, la note lésionnelle OTIS 3 l’est tout autant lors des visites de suivi car elle permet de quantifier l’évolution et l’efficacité du traitement mis en place.

La myringotomie (ou paracentèse ou incision de la membrane tympanique)

La myringotomie consiste à effectuer une incision chirurgicale de la membrane tympanique intacte afin d’effectuer un prélèvement. Le prélèvement peut être utilisé pour effectuer un examen cytologique ou bactériologique.

La myringotomie doit être réalisée sous contrôle vidéo-otoscopique.

On utilise une aiguille à myringotomie ou à défaut, une aiguille à ponction lombaire de 22G, un cathéter ou une sonde urinaire dont l’extrémité est coupée en biseau.

 

 

 

 

 

 

 

 

Cette aiguille est insérée jusqu’à la membrane tympanique pour la traverser dans le cardant inférieur caudal de la pars tensa, soit 5-7 heures. Une seringue est connectée à l’extrémité pour pouvoir instiller une petite quantité de solution isotonique stérile puis ré-aspirée ce qui facilitera l’aspiration si le contenu est trop visqueux. Une fois le contenu aspiré, un drainage abondant est réalisé afin de nettoyer de façon quasi parfaite la bulle tympanique.

La vidéo-otoscope : un outil thérapeutique

Le canal opérateur de l’embout otoscopique du vidéo-otoscope permet le branchement d’une pompe à irrigation/aspiration, ou le passage d’une sonde d’irrigation, ou d’instruments permettant des interventions à visée diagnostique, comme une pince à biopsie, ou thérapeutiques comme une otobrosse, une pince à préhension, une aiguille à myringotomie, une pince à polypectomie.

Myringotomie et rinçage de la bulle tympanique

Comme expliqué précédemment, l’ouverture du tympan nous offre la possibilité d’effectuer un rinçage complet de la bulle tympanique, d’évacuer le contenu purulent ou stérile lors d’otite moyenne primitive. En effet, une fois le contenu aspiré, un drainage abondant à la solution isotonique est réalisé afin de nettoyer de façon quasi parfaite la bulle tympanique.

L’instillation au sein de la bulle tympanique d’agents thérapeutiques comme des antibiotiques ou des corticoïdes peut être réalisée.

Nettoyage des conduits

Le nettoyage auriculaire est indispensable dans la plupart des cas d’otite. Il permet l’élimination des débris et sécrétions, de germes et de matériel purulent qui s’accumulent dans les conduits auditifs externes (CAE), facilitant l’application et le contact des topiques auriculaires. Lors d’otites chroniques, ces débris s’avèrent être en grande quantité et souvent très adhérents aux parois.

Le canal opérateur du vidéo-otoscope permet une irrigation continue abondante et l’évacuation les débris de façon très efficace. Grâce à une pompe reliée au canal opérateur (cf. photo 1), l’irrigation peut être continue et la pression est réglable. L’aspiration permet d’assécher le conduit une fois l’intervention terminée.

L’otobrosse permet de décoller les débris les plus adhérents aux parois.

 

 

 

 

 

 

 

 

Les rinçages s’effectuent avec une solution isotonique NaCl à 0,9% jusqu’à visualisation du tympan. Il est fréquemment nécessaire de réaliser plusieurs rinçages sous contrôle vidéo pour obtenir un résultat satisfaisant et pérenne. La fréquence est d’un nettoyage sous contrôle-vidéo chaque semaine au début, puis ces derniers sont espacés en fonction de l‘évolution.

Prélèvement pour bactériologie

L’examen bactériologique avec antibiogramme est indiqué dans tous les cas d’otites chronique ou récidivante et dans le cas d’observation de bacilles à l’examen cytologique. Le prélèvement doit être effectué dans des conditions d’asepsie maximales afin d’isoler la bactérie pathogène responsables et non de simples contaminants. Une étude a montré des différences entre la flore bactérienne du conduit auditif externe et la bulle tympanique lors d’otite externe associée à une otite moyenne. Ces résultats illustrent l’intérêt de prélever dans la mesure du possible au sein de la bulle tympanique. Le décret du 16 mars 2016 réglemente l’utilisation des antibiotiques critiques, notamment l’utilisation des quinolones parfois utilisées dans la cadre d’otite moyenne.

Extraction de corps étrangers, biopsies et exérèse de masse

Chez le chat, une des premières causes d’otites chroniques est la présence de polypes dans le conduit auditif, voire le nasopharynx. Lors de l’examen vidéo-otoscopique, ils sont visualisés et retirés grâce à une pince à polypectomie.
Les pinces à biopsie permettent de prélever des échantillons de paroi ou de masse en vue d’un examen histopathologique.

 

 

 

 

 

 

 

Conclusion

La vidéo-otoscopie bouleverse la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique des otites car elle permet la visualisation très précise du conduit auditif externe ainsi que les structures plus profondes comme la membrane tympanique et une partie de la bulle tympanique. C’est un outil diagnostic très complémentaire des autres systèmes d’imagerie médicale et l’échelle lésionnelle OTIS3 permet d’objectiver et quantifier cette atteinte du conduit auditif externe. La prise de clichés et de vidéos constitue un excellent outil de suivi et de communication auprès des propriétaires. Il permet également d’intervenir directement et avec précision sur les structures concernées de l’oreille pour une prise en charge thérapeutique optimale.

La vidéo-otoscopie constitue pour toutes ces raisons un outil de choix dans la gestion des otites chroniques et récidivantes.

Bibliographie

• Bensignor, P-A. Germain. Les maladies de l’oreille du chien et du chat. 2007. Les Editions du Point Vétérinaire. Reuil-Malmaison. 236p.
• Prélaud « Otites chroniques. Les spécificités de l’espèce féline. » Proceeding AFVAC 2016.
• Bensignor et al. Les dix incontournables en otologie du chien. Revue vétérinaire clinique. 2017, 52, 1-7.
• M-C Cadiergues, L-A Lecru. Otite chronique. Prise en charge par un topique contenant une fluoroquinolone. L’Essentiel N°461/462 du 12 au 25 octobre 2017.
• A Belmudes, C. Pressenti, P. Barthez, E. Castilla-Castano, L. Fabries, M-C Cardiergues. Computed tomographic findings in 205 dogs with clinical signs compatible with middle ear disease: a retrospective study. Vet Dermatol. 2018 Feb;29(1):45-e20
• JJ Rohleder et al. Comparativ performance of radiography and computed tomography in the diagnois og middle ear disease in 31 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2006 ; 47(1) : 307-12
• Cochet-Faivre, P. Prélaud, P. Hennet. Atlas de pathologie de l’oreille externe et du tympan. Vétoquinol. 2012.
• Nuttal, E. Bensignor. A pilot study to develop an objective clinical score for canine otitis externa. Vet Dermatol. 2014 ; 25(6) : 530-7, e91-2

Commémoratifs et anamèse

Gala est un chat femelle non-stérilisée, de race Maine Coon, d’environ 3 mois.

Gala présente des croûtes qui sont apparues à l’intérieur de la cuisse et qui se sont étendues à l’ensemble du corps en une semaine. Elle présente également un prurit marqué qui s’intensifie au fur et à mesure de l’extension des lésions. Gala est par ailleurs de plus en plus fatiguée.

Gala a été adoptée dans un élevage moins d’un mois auparavant. Elle vit en maison avec accès à l’extérieur. Elle mange une ration industrielle pour chaton, donnée par l’éleveur. Elle a reçu sa primo vaccination et une pipette de sélamectine en spot on (Stronghold®) la veille de son adoption, chez l’éleveur.

Après questionnement, la petite fille de la famille présente une lésion érythémateuse circinée sur l’abdomen.

Bon à savoir:

• la détermination de la prévalence et de la prédisposition raciale est difficile à évaluer.
• les dermatophytoses sous-cutanées ont été rapportées essentiellement chez le chien Yorkshire Terrier et le chat Persan.
• les activités de chasse et de travail augmentent le risque d’exposition aux spores de dermatophytes et donc de dermatophytose cutanée superficielle ou nodulaire.
• les rétroviroses félines (FIV et/ou FeLV) de chat isolé n’augmentent pas le risque de contamination.

Examen clinique dermatologique

• 

  Examen à distance

Gala présente des lésions nummulaires alopéciques réparties sur l’ensemble du corps : la face, le crâne, le tronc, le ventre, la face interne des membres et la queue.

• Examen dermatologique rapproché

Les lésions observées sont toutes similaires : ce sont des lésions nummulaires érythémateuses, très squameuses voire croûteuses et alopéciques. Elles sont parfois coalescentes formant des de larges zones, particulièrement en région ventrale.

Gala a été tranquillisée pour permettre une tonte du corps afin de mieux visualiser l’étendue des lésions (photos 1 et 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

Gala présente une dermatose aiguë, secondairement et fortement prurigineuse, extensive, multifocale, intéressant la tête, dos, le ventre, les grands plis, la queue avec des lésions nummulaires érythémateuses et alopéciques et squamo-croûteuses, parfois coalescentes.

Hypothèses diagnostiques

• Dermatophytose
• Ectoparasitose (Cheyletiellose, Trombiculose, Démodécie)
• Complication infectieuse secondaire (bactérienne ou fongique)
• Dermatose allergique (DAPP, HS alimentaire ou Syndrome Atopique Félin)

Examens complémentaires réalisés

• Examen en lumière de Wood: l’examen révèle des zones fluorescentes jaune-vert en bâtonnets à la base des poils caractéristiques sur toutes les lésions observées. Le résultat est positif.

Bon à savoir sur la lumière de Wood:

• Seul Microsporum canis entraîne une fluorescence due à la ptéridine synthétisée dans le cortex ou la medulla de la tige pilaire.
• La fluorescence est observé surtout la quasi totalité des cas à Microsporum canis.
• La fluorescence doit être verte, en forme de bâton autour de la base de la tige pilaire, et non jaune comme apparaît les exsudats. Attention aux faux positifs!
• Les traitements topiques n’effacent pas artificiellement la fluorescence.

 

• Test à la cellophane adhésive: l’examen ne montre aucun élément figuré, seulement des polynucléaires neutrophiles dégénérés.
• Examen direct de poils (trichogramme): l’examen permet l’observation de spores réfringentes en amas autour de la racine du poil et des filaments mycéliens (photo n°3).

• Culture fongique: échantillon envoyé au laboratoire d’analyses de dermatologie, parasitologie et mycologie d’ONIRIS: après ensemencement sur milieu de Sabouraud-Chloramphénicol-Actidione (SCA) et incubation à 27°C pendant 7 jours, 13 colonies de Microsporum canis se sont développées dès le septième jour. 

Bon à savoir:

• Il n’y a pas de test « gold standard » mais une combinaison de plusieurs tests complémentaires.
• Le prélèvement pour le laboratoire peut être réalisé avec une moquette stérile, une brosse à dent stérile, des poils ou le produit d’un raclage cutané.
• Les milieux de culture DTM (observation d’une pousse d’hyphes et d’un changement de couleur du support dans un certains délai) à réaliser à la clinique sont à utiliser avec précaution. En effet,  ils sont sources de nombreux faux-positifs: certains contaminants fongiques possèdent les mêmes caractéristiques que les dermatophytes. Un diagnostic de certitude doit passer par la technique du drapeau de Roth: (observation au microscope des conidies et diagnose d’espèce) ce qui demande une certaine expérience.
• Quelque soit la méthode de diagnostic, les faux-positifs et faux-négatifs sont dus à une mauvaise manipulation, un mauvais équipement, un défaut d’expérience ou une mauvaise technique.

Conclusion: 

Gala est atteinte de dermatophytie à Microsporum canis.

Traitement:

• Tonte de l’animal

Préalablement à la mise en place du traitement, l’animal atteint doit être tondu en observant des précautions particulières pour le manipulateur : port de gants, de blouse intégrale, de lunettes, et la tonte s’effectue sur un sac plastique type sac poubelle ouvert afin de récolter un maximum de poils infectés tondus. Le matériel sera par la suite désinfecté avec une solution adéquate, et les instruments seront passés à l’autoclave. La tonte permet de diminuer la charge parasitaire et de faciliter l’application des topiques.

• Traitement topique

La seule molécule à la fois efficace et qui possède une AMM pour le chat dans cette indication est l’énilconazole (Imaveral®). La solution est diluée à 0.2% dans de l’eau et appliquée avec un brossage sur tout le corps de l’animal, à raison de 2 fois par semaine pendant plusieurs semaines (au moins 4, voire 6). Ce traitement est à appliquer sur l’animal présentant des lésions mais aussi sur les congénères asymptomatiques.

Bon à savoir:

• Le miconazole, sous forme de shampooing à 2% associé à la chlorexidine (Malaseb®), ne possède pas d’AMM pour les dermatophytoses mais sont reconnus efficaces.
• les shampoings au miconazole sont efficaces in vitro mais in vivo, il est reconnu efficace lorsqu’il est couplé à la chlorexidine.
• La chlorexidine seule est inefficace.
• Le traitement topique ne doit pas être considéré comme une monothérapie, mais être couplé à une thérapie systémique, même pour les formes localisées.

• Traitement systémique

Le traitement antifongique  externe choisi est l’énilconazole (IMAVERAL®), à raison de 2 bains par semaine pendant 1 mois. Le produit est appliqué à l’aide d’un gant ou une éponge imbibée, est laissé posé quelques minutes puis est rincé afin de limiter l’ingestion du produit.

Le traitement systémique  choisi est l’itraconazole (ITRAFUNGOL®) à la dose préconisée de 5 mg/Kg/j par voie orale, en cures de 3 fois une semaine avec un arrêt du traitement d’une semaine entre chaque cure d’administration.

Le traitement du milieu extérieur choisi est CLINAFARM® en pulvérisations.

Gala doit également être confinée à l’intérieur.

Bon à savoir:

• Un référentiel a été proposé par le groupe d’étude en dermatologie des animaux de compagnie (GEDAC ).  lien vers l’article ici.
• L’itraconnazole, le kétoconazole et la gréiséofulvine sont les traitements systémiques les plus efficaces contre les dermatophytes. Une meilleure tolérance est observée pour l’itraconazole et certaines contre-indications sont à respecter pour la griséofulvine.
• Le luféuron n’est pas efficace in vitro contre les dermatophytes, ne prévient pas et n’altère pas la progression de l’infection, ne potentialise pas les autres traitements systémiques, et n’a aucune place dans l’arsenal thérapeutique contre les dermatophytes.
• le traitement de l’environnement permet d’empêcher une nouvelle contamination.

Suivi

• J + 5 semaines

L’évolution clinique est favorable : le prurit est moins intense. Gala a retrouvé son comportement habituel de chaton. Les lésions s’améliorent : elles sont moins croûteuses sur la ligne du dos et le ventre, l’érythème est très atténué sur le ventre, quelques squamo-croûtes persistent sur la face, le dos et le périnée (photo 4 et 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

Il est décidé de prolonger les traitements topiques et systémiques encore 3 semaines (2 semaines d’administration d’itraconazole).

• J+ 9 semaines

Gala ne présente plus de lésion sur aucune partie du corps (photo 6). Le pelage repousse normalement. L’examen en lumière de Wood est négativé et le trichogramme ne montre plus d’image d’invasion des tiges pilaires.

Il est donc décidé d’arrêter tout traitement et de réaliser une culture fongique 2 semaines plus tard.

Le prélèvement est réalisé à l’emplacement d’anciennes traces lésionnelles du dos à l’aide d’un carré de moquette stérile. Le résultat nous révèle l’absence de dermatophyte.

 

 

 

 

Discussion

Les dermatophytoses du chien et du chat sont des dermatoses fongiques fréquentes et transmissibles à l’Homme. Elles sont principalement causées par Microsporum canis, et  occasionnellement par Trichophyton.

Les dermatophytoses sont extrêmement contagieuses. Le chat se contamine soit par contact direct avec un autre animal infecté, soit par l’intermédiaire de l’environnement qui représente un réservoir de spores. En fonction des conditions ambiantes, les spores peuvent rester infectantes pendant plusieurs mois [2].

L’éleveuse de Gala a été informée du diagnostic de dermatophytie par la propriétaire à la réception des résultats de la culture mycologique. Elle affirme ne jamais avoir eu de problème de cette nature dans son élevage et ne désire pas que nous prenions contact avoir son vétérinaire traitant. Gala n’ayant eu aucun contact avec d’autres animaux depuis son acquisition, on peut penser que la contamination a pourtant eu lieu dans l’élevage. La contamination des congénères, le cas échéant, doit toujours être envisagée.

Les dermatophyties se caractérisent par des formes cliniques très variées. La forme clinique la plus typique est la dépilation nummulaire d’évolution centrifuge, associée à des squames, des croûtes et parfois de l’érythème. Le prurit est d’intensité variable. Chez Gala, c’est le signe qui a alerté sa propriétaire, puis elle a remarqué les premières lésions cutanées. Elle présentait effectivement une forme clinique très typique.

La contamination humaine est très fréquente, tout particulièrement chez la femme, l’enfant et les sujets immunodéprimés. Le cas échéant, elle constitue une aide précieuse au diagnostic, ce qui a été le cas pour Gala. La petite fille de la famille n’en avait pas parlé à sa maman, et c’est au cours de la consultation que sa lésion a été montrée.  Les propriétaires doivent être informés de ce risque de contamination aux autres animaux et à l’homme.

Le diagnostic repose sur l’examen à la lampe de Wood, la mise en évidence d’éléments fongiques par l’examen direct de poils et de squames au microscope et la culture fongique pour l’identification du champignon en cause.

L’examen à la lumière de Wood est seulement évocateur d’une  dermatophytie à Microsporum canis mais n’est pas diagnostique. La fluorescence indique la présence de produits de substances fongiques altérées dans les poils (ptéridine) et permet de suspecter une dermatophytie, sans prouver la présence de spores. Les poils fluorescents doivent faire l’objet d’un examen microscopique direct et d’une culture fongique [5].

L’examen direct des poils ou de squames nécessite du temps et un œil aguerri. L’examen est facilité lorsque les poils sont prélevés en zone fluorescente, et déposés dans une goutte d’agent éclaircissant comme le lactophénol. Avec un peu d’expérience, cette méthode est assez sensible et permet souvent d’initier un traitement avant l’obtention du résultat de la culture fongique [1, 2, 5].

La culture fongique demeure la méthode de choix qui permet un diagnostic définitif et l’identification précise du champignon mis en cause, et de ce fait, d’obtenir  un pronostic quant à la réponse au traitement. Le recours à un laboratoire spécialisé en mycologie est vivement recommandé pour éviter les erreurs d’interprétation comme lors d’utilisation des milieux de culture avec indicateurs de pH vendus par les centrales par exemple [1, 2, 5].

Dans notre cas, les 3 conditions sont réunies : l’examen en lumière de Wood est positif, le trichogramme est très caractéristique et la culture fongique nous donne une réponse compatible avec la clinique.

Les traitements antifongiques topiques et systémiques doivent être associés. Le traitement systémique vise à accélérer la résolution des signes cliniques et le traitement topique à diminuer le risque de contagion et de dissémination dans l’environnement. Le traitement doit durer au moins 4 à 6 semaines. Les corticoïdes sont contre-indiqués. Les animaux atteints doivent être isolés des autres. Une décontamination rigoureuse de l’environnement doit être réalisée. Dans le cas de Gala, l’ensemble des modalités du traitement a été effectué.

L’itraconazole a été choisi pour son innocuité, son AMM dans cette espèce et dans cette indication, et pour sa présentation sous forme de solution buvable. De nombreuses publications ont démontré son efficacité et sa meilleure tolérance, même si la griséofulvine reste une référence historique. Le coût n’a pas été un frein pour la propriétaire [3, 4].

Très lipophile, l’itraconazole d’abord accumulé dans les glandes sébacées, est rapidement redistribué par le sébum. L’accumulation de l’itraconazole dans la peau, dans les poils et les glandes sébacées constitue un réservoir thérapeutique et rend possible une administration par semaine alternée. Trois semaines d’administration correspondent à 7 semaines d’efficacité du produit. Ce type d’administration très original est un avantage puisqu’il permet de réduire le coût du traitement, mais qui reste supérieur au coût des autres molécules. Il faut cependant veiller à bien expliquer au propriétaire sous peine d’erreur d’observance [3, 4]. Gala a reçu en tout 5 semaines d’administration d’itraconazole. En effet, la culture fongique à révélé de nombreuse colonies, rendant le traitement possiblement plus long. De plus, à la fin des 3 semaines d’administration en semaines alternées, Gala présentait toujours de signes cliniques. Il a donc été décidé de continuer l’itraconazole afin d’administrer le traitement systémique au-delà de la guérison clinique.

L’évaluation du traitement doit être méthodique. La guérison clinique survient bien avant la guérison mycologique. Le chat doit être traité deux semaines au-delà de la guérison clinique. Une culture fongique est réalisée après 2 semaines d’arrêt de tout traitement. L’examen en lumière de Wood peut être utilisé pour suivre la guérison mycologique, mais doit être confirmé par une culture fongique de contrôle.

 

Bibliographie

1. MORIELLO K. A. et al. Diagnosis and treatment of dermatophytosis in dogs and cats. Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology. Vet Dermatol 2017; 28: 266-303.
2. E. Bensignor, C. Darmon-Hadjaje, N. Faivre-Cochet, P.-A. Germain, Pour le conseil
   scientifique du GEDAC, Groupe d’étude en dermatologie des animaux de compagnie de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (AFVAC). Revue vétérinaire clinique (2014) 49, 87—92.

2. GUAGUERE E., PRELAUD P. Guide pratique de dermatologie féline. Edition MERIAL, Paris, 2000, 200 p.

3. GUILLOT J. Infections fongiques : actualités thérapeutiques. Prat. Vet. 2010, vol 45, 638-642.

4. MANCIANTI F. et coll. Efficacity of oral administration of itraconazole to cats with dermatophytosis caused by Microsporum caninum. JAVMA, 1998, vol 213, n°7, 993-995.

5. MIGNON B. Dermatophytoses: actualités épidémiologiques et diagnostiques. Prat. Vet., 2010, n° spécial dermatologie, 54-60.

6. VANDAEL E. Dermatophytoses félines: l’itraconazole quitte la réserve hospitalière. Le Point Vétérinaire, 2005, n°253, 14-15.

 

Les échelles de prurit

Comme vous avez peut-être pu le constater, un score de prurit est intégré dans mes comptes-rendus de consultation.

Lors des consultations de dermatologie, le prurit fait très souvent partie du tableau clinique : il s’agit du premier motif de consultation en dermatologie vétérinaire. Au cours de la consultation, il est intéressant de pouvoir le qualifier et le quantifier de façon reproductible pour pouvoir suivre son évolution au fil des consultations, en fonction des traitements administrés et évaluer la qualité de vie de l’animal atteint de dermatose prurigineuse, et celle de ses propriétaires. 

Le prurit c’est pas automatique ?

Le prurit est défini comme une sensation désagréable entraînant l’envie immédiate de la soulager par divers comportements dont le grattage, le léchage. Son intensité apparaît très variable en fonction de la dermatose et de sa description par les propriétaires.
Il peut devenir extrêmement pénible à vivre pour les animaux ainsi que par les propriétaires. Il est par conséquent un élément crucial de la notion de qualité de vie des animaux atteints de dermatose prurigineuse, et notamment de dermatite atopique.

Les scores de prurit en consultation

Lors de la consultation, il est important de décrire aux propriétaires les différentes formes de prurit qui peuvent être manifestées par l’animal : grattages, frottements, léchage et mordillements. Ils seront ainsi en possession des éléments importants pour décrire la maladie de leur animal. En effet, une dermatose peut parfois être spontanément décrite comme non prurigineuse, mais lorsque l’on questionne les propriétaires, on découvre que le léchage n’est parfois pas considéré comme une façon de se gratter.

Dans cette vidéo, Lucéro manifeste son prurit par du grattage, du léchage, des mordillements, il ne s’interrompt pas toujours lorsqu’on l’appelle, et ça l’a occupé une bonne partie de la consultation! Imaginez à la maison, l’impact sur la qualité de vie de l’animal, et de celle des propriétaires…

Il apparaît donc intéressant et très pertinent de pouvoir quantifier et mesurer au sens propre du terme, avec le plus de précision possible, un ressenti et une description très subjective des propriétaires.
Avec la sévérité des lésions, l’évolution du score de prurit nous permet d’évaluer et quantifier l’évolution d’une dermatite, ainsi que l’efficacité d’un traitement.

Les différentes échelles de prurit

Il existe différentes échelles de mesure : les échelles numériques, les échelles analogiques, les échelles comportementales, et les échelles visuelles analogues. En cas de prurit, les échelles les plus descriptives dans le comportement semblent plus parlantes pour les propriétaires. Cependant, aucun score n’a été validé de façon consensuelle par les groupes d’experts vétérinaires internationaux.

Les échelles numériques :

0 : ne se gratte pas – 5 : se gratte aussi fort et souvent que l’on puisse imaginer, quel score correspond au prurit de votre chien ? Le prurit inclut les grattages, frottements, léchage et mordillements.

Les échelles analogiques :

      I———I———I———I———I———I
    Prurit                                                           Prurit
   Absent                                                          sévère

Les échelles comportementales :

Ces échelles regroupent un ensemble de plusieurs descriptions de prurit d’intensité variable. Il en existe différentes formes, basées généralement sur des critères comportementaux ou de gravité.

• Chien normal, pas plus de démangeaisons qu’avant le début de la maladie.
• Épisodes occasionnels de démangeaisons ; augmentation mineure des démangeaisons par rapport à son état avant le début de la maladie.
• Épisodes plus fréquents de démangeaisons quand l’animal est éveillé ; pas de prurit lorsqu’il mange, dort, joue ou est distrait.
• Épisodes réguliers de démangeaisons quand l’animal est éveillé, parfois des épisodes nocturnes ou qui le réveillent ; pas de prurit lorsqu’il mange, joue ou est distrait.
• Épisodes prolongés de démangeaisons quand l’animal est éveillé, parfois des épisodes nocturnes ou qui le réveillent ; les démangeaisons peuvent se produire lorsqu’il mange, joue ou est distrait.
• Prurit presque constant ; les démangeaisons ne sont pas interrompues en essayant de distraire l’animal, même en consultation.

Dans l’évaluation du prurit par les propriétaires avec des échelles de prurit, les notes extrêmes sont assez fiables mais les notes moyennes sont plus floues et plus difficiles à préciser.
Il est devenu nécessaire de combiner plusieurs échelles, notamment associer une échelle analogique visuelle à une échelle comportementale. Le seul score ayant réellement été étudié et plus ou moins validé est une échelle analogue visuelle (Hill et al., Vet Dermatol 2008). Cet outil a démontré une certaine facilité d’utilisation, et une relative reproductibilité.

Pour reprendre notre Lucero, sachant qu’il se gratte intensément, qu’il ne s’interrompt pas toujours quand on le distrait, il pourrait être gradé à 8-9 sur l’échelle de Hill.

Dans les essais cliniques, les échelles sont plus complètes, associant l’intensité et la fréquence, et dans un souci de reproductibilité de la notation, les animaux sont équipés de colliers moniteurs d’activité et sont sous vidéo-surveillance, notamment pendant la nuit.

Conclusion

La plupart des échelles de prurit utilisées en dermatologie vétérinaire sont dérivées de méthodes de médecine humaine. Il n’en reste pas moins que chacune présente ses avantages et ses inconvénients, et qu’aucune n’est validée de façon consensuelle. Une standardisation des méthodes de quantification et de caractérisation du prurit paraît nécessaire, à l’instar des scores lésionnels CADESI. Le groupe de travail de l’ICADA (International Comittee for Allergic Diseases of Animals) a été formé afin d’harmoniser les systèmes de cotation et les recommandations dans le diagnostic et la prise en charge de la Dermatite Atopique.

A visiter:

http://icada.org/

http://www.k9ad.net/

Bibliographie

• Hill, P.B., P. Lau, and J. Rybnicek, Development of an owner-assessed scale to measure the severity of pruritus in dogs. Vet Dermatol, 2007. 18(5): p. 301-8.
• Rybnicek, J., et al., Further validation of a pruritus severity scale for use in dogs. Vet Dermatol, 2009. 20(2): p. 115-22.
• Plant, J.D., Correlation of observed nocturnal pruritus and actigraphy in dogs. Vet Rec, 2008. 162(19): p. 624-5. 26.
• Nuttall, T. and N. McEwan, Objective measurement of pruritus in dogs: a preliminary study using activity monitors. Vet Dermatol, 2006. 17(5): p. 348-51.
• Cordas, H. Évaluation du Prurit chez les Chiens à Dermatite Atopique: Etat des lieux des connaissances. Editions universitaires européennes, 2011, 88 p.
• Prélaud, P. Dermatite Atopique Canine. Edition Elsevier Masson, 2017, 188 p.

Les tests allergologiques chez le chien

La Dermatite Atopique Canine (DAC) est une dermatose inflammatoire et prurigineuse, à composante génétique, survenant chez des animaux jeunes, induisant des lésions à répartition caractéristique, associée à une production d’IgE dirigés contre des allergènes de l’environnement.

Le but des tests allergologiques est de rechercher des sensibilisations à des allergènes de l’environnement.

Rappel sur le diagnostic de la DAC

Le diagnostic d’une dermatite allergique reste avant tout clinique et non fondé sur des examens complémentaires. Il est en effet basé sur :

• le recueil de commémoratifs et l’anamnèse, qui permettent de retrouver ou non les critères de Favrot et coll., augmentant ainsi la sensibilité et la spécificité du diagnostic,
• l’exclusion d’une autre cause au prurit comme une ectoparasitose, une infection cutanée ou fongique, et une éventuelle hypersensibilité alimentaire.

Il est alors possible de conclure à une Dermatite Atopique Canine.

Pourquoi des tests allergologiques ?

Bien que les tests allergologiques ne soient pas des outils diagnostics, le dosage des IgE et les Intradermo-réactions (IDR) vont permettre d’identifier les allergènes auxquels l’animal est sensibilisé, de comparer ces résultats avec le mode de vie de l’animal et l’histoire de sa maladie, et de proposer une immunothérapie spécifique incluant les allergènes identifiés.

Il est primordial de retenir que les tests allergologiques n’ont pas une indication diagnostique mais plutôt thérapeutique dans le cadre d’une prise en charge de la DAC par Immunothérapie Spécifique.

Quand doit-on les proposer ?

Ces tests doivent être proposés une fois que le diagnostic de DAC est posé, c’est-à-dire après l’exclusion des autres causes de prurit (parasitaire, infectieuse et alimentaire suite à un régime alimentaire d’éviction-provocation), alors que le prurit persiste.

Il n’y a pas de limite d’âge mais il faut garder à l’esprit que la désensibilisation s’effectue pendant au moins 3 ans, et bien souvent plus longtemps, et qu’il est recommandé de la faire sur un animal de plus d’un an.

L’immunothérapie spécifique faisant partie intégrante de la prise en charge multimodale de la DAC, les tests allergologiques doivent être systématiquement proposés, le plus précocement possible dans l’évolution de la maladie.

Pour les chiens atteints d’allergie saisonnière, bien qu’il n’y ait pas de réelle preuve scientifique, il semblerait préférable de réaliser les tests allergologiques dans les 2 mois qui suivent la saison de l’allergie.

IDR ou dosage des IgE spécifiques d’allergènes ?

Les IDR sont considérées comme le test allergologique de choix, même si certaines techniques in vitro ont montré une bonne sensibilité et une bonne spécificité, en particulier les techniques utilisant la chaîne alpha du récepteur FcεRI des mastocytes qui se lie spécifiquement aux IgE.

Les dosages des IgE, malgré ce que proposent certains laboratoires, ne se limitent qu’à l’exploration des allergies aux aéroallergènes. Le manque de standardisation des extraits allergéniques et des seuils de positivité entraînent une grande variabilité dans les résultats entre les laboratoires.

Les IDR sembleraient plus fiables et devraient être préférées, même si les tests de laboratoires sont très fréquemment utilisés.

Chacune des 2 méthodes présente, malgré tout, ses avantages et ses inconvénients :

Dosage IgE spécifiques d’allergènes	IDR
Pas d’interférence avec les antihistaminiques, les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine), les dermococorticoïdes et l’oclacitinib	Nécessité d’arrêter tout traitement antihistaminique ou glucocorticoïde 2 semaines avant. Pas d’interaction avec la ciclosporine et l’oclacitinib.
Réaction in vitro nécessitant une standardisation des extraits allergéniques utilisés et des seuils de positivités	Peu de standardisation des réactifs allergéniques
Absence de contrôle qualité des techniques utilisées, sauf pour le FCεRI	Réaction in vivo de la réaction immunitaire cutanée
Sur une simple prise de sang	Tranquillisation parfois nécessaire
Pas de problème si la peau est enflammée	Nécessité d’une zone cutanée saine
Pas de tonte nécessaire	Tonte indispensable

Comment se déroulent les IDR?

L’animal ne doit avoir reçu aucun antihistaminique, ni glucocorticoïde depuis plus de 2 semaines.

Une zone sur la face latérale du thorax est tondue. La peau ne doit être ni irritée ni désinfectée.

Les différents points d’injections sont marqués au feutre indélébile, espacés d’environ 1.5 cm.

0.05 mL de chaque extrait allergénique est injecté par voie intradermique. La lecture se fait 15 à 20 minutes après chacune des injections. La lecture du point d’injection de l’allergène « puce » doit être faite à 48 heures.

Le diamètre de chaque papule est mesuré et comparé à celui du témoin positif : l’histamine, et du témoin négatif : le sérum physiologique.

L’interprétation est avant tout basée sur la cohérence entre les résultats positifs observés et les données anamnestiques et cliniques.

La solution de désensibilisation sera élaborée à la lumière de cette interprétation.

Conclusion

La prise en charge de la DAC est multimodale et doit prendre en considération le système immunitaire, notamment par l’immunothérapie spécifique, mais également la barrière cutanée et le prurit. Les tests allergologiques constituent un outil incontournable dans l’élaboration du plan thérapeutique de l’animal atteint de DAC.

Alopécie X traitée par le Dermaroller ND

Dalton est un chien Spitz mâle, castré, de 7 ans au moment de la première consultation, qui présente une alopécie extensive.

Cette alopécie évolue depuis 1 an: la peau a commencé à noircir sur la ligne du dos, puis le sous-poil est peu à peu tombé, ne laissant que les poils primaires. Puis l’atteinte a concerné l’arrière des cuisses, les cuisses, les flancs puis le cou. Il présentait également une PUPD depuis quelques jours.

Bilan dermatologique: 

Dalton présente une alopécie chronique, symétrique, non prurigineuse, non inflammatoire, intéressant le tronc, les faces postérieurs des cuisses, le cou, avec du poil de bourre, une hyperpigmentation de la peau nue. Les extrémités et la tête sont épargnées. Une PUPD est constatée.

 

      

Hypothèses diagnostiques: 

Démodécie / dysendocrinie (syndrome de Cushing, hypothyroïdie) / alopécie X

Examens complémentaires:

Les raclages cutanés sont négatifs -> exclusion d’une démodécie.

Bilan endocrinien: test de stimulation à l’ACTH douteux, et RCCU négatif -> exclusion d’un syndrome de Cushing.

T4 – TSH dans les valeurs usuelles -> exclusion d’une hypothyroïdie.

Biopsies cutanées: dermatose atrophique avec kératinisation folliculaire trichilemnale (follicules en flammes) sur les 3 biopsies.

Conclusion:

Dalton est atteint d’Alopécie X, le Spitz étant une race prédisposée.

Traitement:

Dalton a été mis successivement et pendant plusieurs mois sous mélatonine et du minoxidil topique, ce qui n’a montré aucune efficacité dans la repousse des poils.

Suite à la présentation d’un rapport de 2 cas cliniques lors du Congrès Européen de Dermatologie Vétérinaire en octobre 2015 à Cracovie: Steve Stoll and al. « Microneedling as a successful treatment for alopecia X in two Pomeranian siblings », Vet Dermatol 2015; 26: 387–e88 ( cliquez ici pour lire le résumé de l’article ), nous avons décidé d’essayer sur Dalton ce traitement au Dermaroller ND encore à l’étude.

Dalton est tranquillisé et une séance de Dermaroller ND est effectuée sur les zones alopéciques. Le Dermaroller ND est un dispositif qui se présente comme un rouleau avec 540 micro-aiguilles de 0,5 mm. Il est roulé sur les zones alopéciques dans les 4 directions avec une pression modérée, 4 ou 5 fois successives, jusqu’à ce que la micro-circulation sanguine apparaisse. La séance a duré une petite heure. Un réhydratant cutané est appliqué.

                    

Suivi:

J + 3 mois: Dalton est revu 3 mois plus tard: l’alopécie n’a plus évolué: les poils n’ont pas repoussé mais l’alopécie a stoppé sa progression. Sa propriétaire continue d’appliquer l’hydratant cutané 3 fois par semaine, et le protège du froid avec un manteau.

J + 6 mois: la propriétaire a envoyé des photos : les poils ont commencé à repousser. L’amélioration n’est pas aussi bonne que celle décrite dans les cas de Steve Stoll mais une repousse est constatée.

J + 7 mois: les poils continuent de repousser. Un nouveau contrôle est prévu dans 3 mois.

Discussion: 

Quelques mots sur l’Alopécie X: L’alopécie X (arrêt du cycle pilaire) est un trouble de la croissance pilaire relativement fréquent chez le Spitz et plusieurs autres races, caractérisée par une alopécie symétrique, non-inflammatoire sans signe systémique. La cause et la pathogénie restent inconnues. Des traitements systémiques ou topiques précédemment rapportés ont montré une efficacité variable.

Le Dermaroller ND, concrètement, c’est quoi ? C’est un rouleau généralement composé de 540 micro-aiguilles de 0,5 à 2,5 mm de longueur et 1 mm de diamètre. Ces dernières vont permettre une stimulation moyenne et profonde du derme par micro-perforation. Les cellules cutanées réagissent à ces micro-blessures et vont ainsi créer plus de collagène et d’élastine (indispensables au maintien des tissus, donc pour la souplesse et la fermeté de la peau). La technique employée est le micro-needling. Elle est directement inspirée des protocoles de mésothérapie anti-âge pratiqués en cabinet médical. Une des nombreuses indications d’un tel traitement est la calvitie chez l’Homme.

Différence de résultat avec les 2 cas rapportés: dans l’article de Steven Stoll, cinq semaines après la procédure, la repousse pilaire a commencé, suivie d’une diminution de l’hyperpigmentation de la peau atteinte. Après 12 semaines il y avait 90% d’amélioration de la couverture du pelage sur les zones précédemment alopéciques. Douze mois après, les caractéristiques du pelage restaient stables. Aucun effet secondaire n’a été observé.

Dans notre cas, il a fallu attendre 5 mois pour observer un début de repousse. L’hyperpigmentation ne s’est pas atténuée pour le moment.

Conclusions et importance clinique citées l’article: « Ceci est le premier rapport de la repousse pilaire induite par micro-aiguilles chez des chiens atteints d’alopécie X. Des études au long cours sur un plus grand nombre de chiens atteints d’alopécie X sera nécessaire pour confirmer ces résultats préliminaires et évaluer si la repousse pilaire est permanente. »

A suivre dans 3 mois… pour voir si la repousse se confirme, et voir si de nouveaux travaux seront présentés à ce sujet au prochain congrès européen de dermatologie vétérinaire à Lausanne du 7 au 9 septembre.